Заявка на лечение

КОНТАКТНЫЙ ФОРМУЛЯР

Для получения подробной информации о лечении в Германии, заполните следующую анкету:

Ф.И.О. пациента *

Дата рождения (день/месяц/год) *

Адрес

Email *

Телефон *

Контактное лицо

Диагноз пациента *

Краткое описание медицинской проблемы

Прикрепить документ

Имеется ли у Вас загранпаспорт? *

да

нет

Предлагаемые сервисные услуги. Нужны ли Вам:

виза

трансфер

отель

сопровождение

переводчик

Popup

виза

трансфер

отель

сопровождение

переводчик

Ваш вопрос

Пожелания к клинике или доктору

Особые пожелания

Я прочел и согласен с условиями пользовательского соглашения *

Я прочел и согласен {creative_popup id="111" size="700X500"}с условиями пользовательского соглашения{/creative_popup} *

Предполагаемые сроки лечения

Сопровождающее лицо: Ф.И.О., дата рождения (день/месяц/год)

Пожалуйста, укажите удобное для Вас время звонка. Для звонка, указывайте, пожалуйста, московское время.

По чьей рекомендации Вы обратились в компанию "Медицинский мост"? Источник информации о нас?

Социальные сети (Facebook, Twitter...)

поиск в интернете

Рекомендовано другом

secret *

 

Tags: лечение в Германии, информации о лечении в Германии